KORNHORN - Op 13 februari 2021, om ongeveer 15.00 uur plaatselijke tijd, steeg de Aerospool Dynamic WT9, een micro light aircraft (MLA) met de registratie PH-4E7, op vanaf vliegveld Drachten voor een lokale VFR-vlucht. De piloot was de enige inzittende. Ter hoogte van Kornhorn verloor het vliegtuig hoogte en stortte neer. Kort daarna vloog het vliegtuig in brand. De piloot raakte dodelijk gewond en het vliegtuig werd vernield als gevolg van de crash en de brand na de impact.

Uit het onderzoek bleek dat de cockpitkap, de canopy, tijdens de vlucht was opengegaan, gevolgd door een daling van het vliegtuig. De piloot verloor de controle over het toestel en de daaropvolgende snelle daling kon niet hersteld worden gezien de relatief korte tijd voordat de MLA de grond raakte. Waardoor de piloot de controle verloor bleef onbekend.

Bij de autopsie werden reeds bestaande hartafwijkingen gevonden. Een verband met de oorzaak van het ongeval kon niet worden vastgesteld. Er zijn geen aanwijzingen dat het controleverlies werd veroorzaakt door een fysiek probleem.

Vanwege de grote schade was slechts een beperkt technisch onderzoek van het vliegtuigwrak mogelijk. Dit onderzoek bracht geen technische afwijkingen aan het licht die hebben kunnen bijgedragen aan de oorzaak van het ongeval. Het is zeer waarschijnlijk dat de canopy niet goed gesloten was voordat het vliegtuig opsteeg.

Nader onderzoek wees uit dat het onverwacht opengaan van de canopy tijdens de vlucht met dit type vliegtuig in het verleden vaker was voorgekomen. Nadat de fabrikant op de hoogte was van de mogelijkheid dat de canopy niet goed werd gesloten, heeft deze in 2008 een mandatory service bulletin uitgegeven waarin een wijziging van het vlieghandboek werd voorgeschreven. Deze wijziging had betrekking op de noodprocedures die de piloot moest volgen in geval van onbedoelde opening van de canopy tijdens verschillende vluchtfasen.

Bovendien had de fabrikant met een recommended service bulletin in 2019 aanbevolen een canopyvergrendeling met veiligheidshaak en sensor te installeren om te voorkomen dat de canopy onbedoeld opent. Deze nieuwe canopyvergrendeling zou door middel van een geel controlelampje in de cockpit aangeven dat de sluiting en vergrendeling van de canopy niet goed was uitgevoerd. Het zou ook de canopy dichthouden als deze niet goed gesloten en vergrendeld zou zijn. In de PH-4E7 waren deze nieuwe en aanbevolen vergrendeling en controlelamp niet geïnstalleerd.

Bij de aankoop van het vliegtuig in 2009 bevatte het vlieghandboek niet de gewijzigde informatie zoals vereist in het mandatory service bulletin van 2008. De vliegclub, houder van het vliegtuig, was niet op de hoogte van het mandatory service bulletin. Houders - 7 - van MLA’s zijn zelf verantwoordelijk voor het regelmatig controleren van berichten op de website van de fabrikant. De aanbeveling om een nieuwe canopyvergrendeling met veiligheidshaak en sensor te installeren werd door de vliegclub onnodig geacht. Regelmatig onderhoud en inspectie van het vliegtuig en de bijbehorende documentatie brachten niet aan het licht dat de verplichte wijzigingen niet waren aangebracht in het vlieghandboek. Een eerder canopy-incident met dit vliegtuig, waarbij een lid van de vliegclub was betrokken, leidde niet tot bewustwording van het gevaar van het onbedoeld opengaan van de canopy. Dit was een gevolg van een losse omgang met veiligheid binnen de club en het ontbreken van een gedegen veiligheidsrapportagesysteem. Destijds waren de taken en verantwoordelijkheden, met name op het gebied van onderhoud, instructie en veiligheid, binnen de vliegclub niet goed belegd.

MLA’s zijn niet gecertificeerd volgens internationale normen en luchtwaardigheidseisen, maar moeten voldoen aan nationale eisen. De verantwoordelijkheid voor het toezicht op MLA’s berust bij de nationale burgerluchtvaartautoriteiten. Het toezicht en de controle op de naleving van de voorschriften voor MLA’s is gedelegeerd aan de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) als onderdeel van het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat. Dit toezicht en deze controle ontbreken nagenoeg. De afgifte en verlenging van een speciaal bewijs van luchtwaardigheid is een administratieve procedure op basis van een eigen verklaring. Daarom is het veiligheidsniveau van de MLA bijna uitsluitend afhankelijk van de houders en de piloten van deze MLA’s. Actief toezicht vindt alleen plaats als de ILT daartoe aanleiding ziet. Risicobeoordeling voor MLA’s is optioneel. De ILT heeft het risico van de MLA-luchtvaart laag ingeschat.

In reactie op een aanbeveling van de Onderzoeksraad voor Veiligheid in juni 2020 antwoordde de minister van Infrastructuur en Waterstaat dat toezicht op MLA’s in het verleden geen prioriteit is geweest voor de Nederlandse luchtvaartautoriteiten. De minister verklaarde dat de ILT zal beoordelen of een herbeoordeling van het MLA-risico nodig is en dat het toezichtsprogramma zal worden bekeken om problemen in de MLAsector op te vangen. Ondanks deze toezeggingen is het toezicht op MLA door de ILT niet of nauwelijks verbeterd.

Bron: Onderzoeksraad voor Veiligheid

groningenactueel p2000 112nederland